Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN DECOMPENSASI CORDIS

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIK

HEART FAILURE (Gagal Jantung)

index
 

Oleh :

Ovilia Margaretha Ningrum

 

 

 

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE-KEDIRI

2016

 

 

  1. PENGERTIAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.(Price Sylvia A. 1994 : 583)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik berupa kelainan fungsi jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.(Mansjoer, 1999 Jilid I : 423).

Gagal jantung (dikenal juga sebagai insufisiensi krodiak) adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu lagi memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh. (C. Long, 1996 Vol. 2 : 579).

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisiann ventrikel kiri. (Noer, 1996 : 975).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh dan kemampuannya hanya ada kalau disertai dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.

  1. ETIOLOGI

Faktor predisposisi gagal jantung adalah penyakit yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ventrikel (seperti penyakit arteri koroner, hipertensi, kordiomiopati) penyakit penyakit pembuluh darah dan keadaan yang membatasi pengisian ventrikel (stenosis mitral kardiomiopati atau penyakit mio kardial).Faktor pencetus termasuk meningkatan asupan garam. Ketidakpatuhan menjalani pemgobatan gagl jantung , infark miokard akut, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam emboli paru, anemia, tiroksitosis, kehamilan dan endokarditis infektis (Mansjoer, 1999 Jilid I : 434).

 

  1. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktifitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal CO = HR x SV dimana curah jantung (CO = Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR = Heart Rate) volum sekuncup (SV = Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi system saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistemik saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi pada gagal jantung pada masa itu utama kerusakan dan tekanan serabut otot jantung volume sekuncup berkurang dan Scurah jantung normal masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada saat kontraksi tergantung pada tiga factor yaitu preload, kontraktifitas dan overload.

CO yang tidak adekuat memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan fungsi dua kali orang-orang tubuh vital.Respon awal adalah stimulus kepada setiap saraf simpatis yang menimbilkan dua pengaruh utama yaitu meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi miocorsium dan vasokonstriksi perifer. Vasokontriksi perifer menggeser kea rah darah arteri ke organ-organ yang kurang vital seperti kulit dalam ginjal dan juga ke organ-organ lain seperti otot. Kontraksi vena meninggalkan peregangan serabut otot cardium meningkatkan kontraktilitas.

Pada respon berdampak perbaikan terhadap kardiak, namun selanjutnya meningkatkan kebutuhan O2 untuk miokarsium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada dalam kekurangan cairan untuk memulai status peningkatan volume ventrikel dengan mempercepat preload dan kegagalan komponer.

Jenis kompensasi yang kedua terdiri dari pengaktifan system renin angiotensin, penurunan darah dalam ginjal dan dampak dari kecepatan filtrosi glomerolus memicu terlepasnya renin yang terinfeksi dengan angiotensin I dan II yang selanjutnya berdampak vasokontriksi perifer dan peningkatan reabsorbsi Na dan H2O oleh ginjal. Kejadian ini meningkatkan volume dan mempertahankan tekanan dalam waktu singkat. Namun menimbulkan tekanan baik preload maupun afterload pada waktu jangka panjang.

Pada permulaan sebagian dari jantung mengalami kegagalan jantung dimulai dari vntrikel kiri. Namun karena kedua ventrikel merupakan bagian dari system ventrikel, maka ventrikel manapun dapat mengalami kegagalan. Gejala-gejala kegagalan jantung merupakan dampak dari CO dan kongesti yang terjadi pada system vena atau sisetem pulmonal atau system lainnya (Long, 1996 : 580).

  1. TANDA DAN GEJALA

Berdasarkan bagian jantung yang mengalami pemompaan gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri dan kanan. Pada gagal jantung kiri terjadi olyspnea effort, batuk, pembesaran jantung, irama derap bunyi S2 dan S4, pernafasan Cheyne stokes, takikardi dan kongesti vena pulmonalis. Pada gagal jantung kanan terjadi fatique colema, anoreksia dan lambung. Pada pemeriksaan fisik biasa didapatkan hiperteofi jantung kanan, irama derap atrium kanan, tanda-tanda penyakit paru kronik, tekanan vena jugularis meningkat, asites hidrotorak, peningkatan tekanan vena, hepotomigali dan edemapitting, kandiomegali, sedangkan pada gagl jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan antara gagal jantung kiri dan kanan.

  1. Gagal Jantung Kiri

Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic dalam ventrikel kiri dan volum akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat.

Gejala :

 

  1. Perasaan badan lemah
  2. Cepatl lelah
  3. Berdebar-debar
  4. Sesak nafas
  5. Batuk Anoreksia
  6. Keringat dingin.
  7. Takhikardia
  8. Dispnea
  9. Paroxysmal nocturnal dyspnea
  10. Ronki basah paru dibagian basal
  11. Bunyi jantung III

 

 

 

  1. Gagal Jantung Kanan

Gagal jantung kanan karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun tanpa didahului oleh adanya gagal jantung kiri.

Gejala :

 

  1. Edema tumit dan tungkai bawah
  2. Hati membesar, lunak dan nyeri tekan
  3. Bendungan pada vena perifer (jugularis)
  4. Gangguan gastrointestinal (perut kembung, anoreksia dan nausea) dan asites.
  5. Berat badan bertambah
  6. Penambahan cairan badan
  7. Kaki bengkak (edema tungkai)
  8. Perut membuncit
  9. Perasaan tidak enak pada epigastrium.
  10. Edema kaki
  11. Asites
  12. Vena jugularis yang terbendung
  13. Hepatomegali

 

 

  1. MANIFESTASI KLINIK

Dari patofisiologi di atas dapat disimpulkan bahwa manifestasi klinis dari gagal jantung tergantung dari etiologinya, tetapi secara umum dapat digambarkan sebagai berikut :

  1. Sesak nafas ( dyspneu)

Peningkatan tekanan pengisian bilik kiri menyebabkan transudasi cairan ke jaringan paru. Penurunan compliance ( regangan ) paru menambah kerja nafas. Sensasi sesak nafas juga disebabkan penurunan aliran darah ke otot pernafasan. Awalnya , sesak nafas timbul saat betraktivitas ( dyspneu on effort ) dan jika gagal jantung makin berat sesak juga timbul saat beristirahat.

  1. Ortopneu ( sesak saat berbaring )

Pada saat posisi berbaring, maka terdapat penurunan aliran darah di perifer dan peningkatan volume darah di sentral ( rongga dada ). Hal ini berakibat peningkatan tekanan bilik kiri dan udema paru. Kapasitas vital juga menurun saat posisi berbaring.

  1. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam   hari disertai batuk- batuk.
  2. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat   peningkatan tonus simpatik.
  3. Batuk- batuk

Terjadi akibat udema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi.Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa , kadang disertai bercak darah.

  1. Mudah lelah

Terjadi akibat curahjantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.

  1. Sianosis

Penurunan tekanan oksigen di jaringan perifer dan peningkatan ekstraksi oksigen mengakibatkan peningkatan methemoglobin kira-kira 5 g / 100 ml sehingga timbul sianosis.

  1. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat  dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
  2. Edema ( biasanya pitting edema ) yang dimulai pada kaki dan tumit dan      secara bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
  3. Hepatomegali ( pembesaran hepar )

Terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen yang disebut asites.

  1. Anoreksia dan mual akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen
  2. Nokturia ( rasa  ingin kencing di malam hari )

Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat

 

 

  1. KLASIFIKASI

 

Klasifikasi menurut ACC / AHA Klasifikasi menurut NYHA
Stadium A

Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. Tidak  terdapat  gangguan struktural atau fungsional jantung.

Kelas I

Pasien  dengan  penyakit  jantung  tetapi tidak  ada  pembatasan  aktivitas  fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan berlebihan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium B

Telah terbentuk   penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal  jantung,  tidak terdapat tanda dan gejala.

Kelas II

Pasien dengan penyakit jantung dengan sedikit pembatasan aktivitas fisik. Merasa  nyaman  saat  istirahat.  Hasil aktivitas normal fisik    kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium C

Gagal jantung yang simpatomatis berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasari

Kelas III

Pasien dengan penyakit jantung yang terdapat pembatasan aktivitas fisik. Merasa nyaman saat istirahat. Aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium D

Penyakit struktural jantung yang lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun telah mendapat terapi.

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik apapun tanpa ketidaknyamanan. Gejala gagal jantung dapat muncul bahkan pada saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas

 

 

  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  2. Hitung darah dapat menunjukan anemia , merupakan suatu penyebab gagal jantung output tinggi dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk disfunsi jantung lainnya
  3. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
  4. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini berkaitan dengan azotemia prerenal
  5. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
  6. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau mieksedema tersembunyi
  7. Pemeriksaan EKG
  8. Radiografi dada
  9. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan dinding regional
  10. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner sekaligus luas yang terkena.

 

  1. KOMPLIKASI
  2. Edema paru
  3. Fenomena emboli
  4. Gagal/infark paru
  5. Gagal nafas
  6. Cardiogenik syok

 

  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  2. Laboratorium :
  3. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
  4. Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg
  5. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.
  6. Gula darah
  7. Kolesterol, trigliserida
  8. Analisa Gas Darah.

 

  1. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
  2. Edema alveolar
  3. Edema interstitiels
  4. Efusi pleura
  5. Pelebaran vena pulmonalis
  6. Pembesaran jantung
  7. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
  8. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
  9. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
  10. Aritmia
  11. Perikarditis
  12. Echocardiogram
  13. Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung

 

  1. PENATALAKSANAAN MEDIS

Respon fisiologis pada gagal jantung membuentuk dasar rasional untuk tindakan sasaran penatalaksanaan gagal jantung kongestif adalah untuk menurunkan kerja jantung untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktivitas miokard untuk menurunkan retensi garam dan air. Penatalaksanaan yang biasa dilakukan adala tirah diuretik hormon, reduksi, volume darah sirkulasi, terapi nitral dan casadilator digitalis dan inotrofik positif (Hundak, 1997 : 371)

 

  1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HEART FAILURE (HF)

 

  1. PENGKAJIAN

Fokus pengkajian pada pasien dengan gagal jantung.

Pengamatan terhadap tanda-tanda dan gejala kelebihan cairan sistematik dan pulmonal. Semua tanda-tanda yang menunjukkan harus dicatat dan dilaporkan kepada dokter.

  1. Pernafasan

Auskultasi pada interval yang sering untuk menentukan ada atau tidaknya krakles dan mengi, catat frekuensi dan kedalaman bernafas.

  1. Jantung

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.

Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

 

  1. Nutrisi

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, peningkatan BB signifikan, pembengkakan pada ekstermitas bawah, otot tinggi garam atau makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein.

Tanda : Penambahan BB dengan cepat, distensi abdomen (asites), edema.

  1. Eliminasi

Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih pada malam hari, diare atau konstipasi.

  1. Personal Hygiene

Keletihan/ kelemahan saat aktifitas perawatan diri, penampilan menandakan kelalaian perawatan diri.

  1. Gerak dan keseimbangan

Keletihan, kelemahan terus menerus sepanjang hari, nyeri sesuai dengan aktifitas.

  1. Istirahat dan tidur

Insomnia, dyspnea pada saat istirahat atau pada saat pengerahan tenaga

  1. Temperatur suhu dan sirkulasi

Riwayat hipertensi, IM baru/ akut, episode GJK sebelumnya, penykit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic, TD mungkin rendah, normal atau tinggi, frekuensi jantung, irama jantung, sianosis, bunyi nafas, edema.

  1. Rasa aman dan nyaman

Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot, tidak tenang, gelisah.

Berkomunikasi dengan orang lain

Marah, ketukan, mudah tersinggung

Bekerja

Dyspnea pada saat beraktifitas

  1. Spiritual

Sesuai kepercayaan yang diakuinya

Belajar

Menggunakan/ lupa menggunakan obat-obat penyakit jantung.

  1. Rekreasi

Tidak dapat dilakukan, pasien hanya beristirahat.

(Doenges, 1999 : 52-54).

 

  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 

  1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard

Tujuan : menunjukkan TTV dalam batas yang diterima, penurunan episode dyspnea angina (melapor).

Intervensi :

  1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi dan irama jantung
  2. Catat bunyi jantung
  3. Palpasi nadi perifer
  4. Kaji kulit terhadap sianosis dan pucat
  5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
  6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan dan kelemahan fisik.

Tujuan : Berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan diri sendiri mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital selama beraktifitas.

Intervensi :

  1. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktifitas, khususnya bila pasien menggunakan vasolidator, diuretic.
  2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktifitas, catat takikardi, distrimia,dyspnea, berkeringat, pucat.
  3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh : pengobatan, nyeri, obat.
  4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktifitas.
  5. Berikan bantuan dalam aktifitas perawatan diri sesuai dengan indikasi.

 

  1. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerolus (GFR).

Tujuan : Keseimbangan masukan dan keluaran, bunyi nafas bersih, TTV dalam rentang yang dapat diterima, BB stabil, edema tidak ada. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi :

  1. Pantau haluaran urine
  2. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran 24 jam.
  3. Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
  4. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
  5. Pantau TD dan VP (bila ada).
  6. Resti gangguan/ kerusakan pertukaran gas b.d penurunan curah jantung, perubahan membrane kapiler alveolus dan edema paru.

Tujuan : Mendemonstrasikan ventilasi O2 adekuat.

Intervensi :

  1. Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
  2. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
  3. Dorong perubahan posisi sering
  4. Kolaborasi pemberian diuretic
  5. Resti terhadap kerusakan intregitas kulit b.d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan kerusakan kulit.

Intervensi :

  1. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/ pigmentasi.
  2. Pijat area kemerahan atau memutih
  3. Ubah posisi sering
  4. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban.

 

  1. Kurang pengetahuan pola hidup/ perilaku yang perlu.

Intervensi :

  1. Diskusikan fungsi jantung normal
  2. Diskusikan obat/ tujuan pemberian obat dan efek samping
  3. Berikan kesempatan untuk menanyakan, mendiskusikan masalah dan membuat perubahan pola hidup.
  4. Bahas ulang tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medic cepat.

 

DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.

Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 – 208

Mansjoer, Arief et all. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media Aescalapius

Smeltzer, Suzanne C. Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1993, Proses Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem kardiovaskolar, Jakarta : Departemen Kesehatan

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEART FAILURE (Gagal Jantung)

 index

Di susun oleh :

Ovilia Margaretha Ningrum

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE – KEDIRI

2016

 

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERSISTEM

 

Tanggal pengkajian : 1 November 2016

Tempat pengkajian : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

  1. Data Dasar

Nama                    : Ny. M

Umur                    : 49 tahun

Jenis Kelamin       : Perempuan

Pekerjaan              : Guru / Pegawai Negeri

St. Kawin             : Kawin

Suku/Bangsa        : Jawa / Indonesia

Agama                  : Islam

Alamat                 : Ds Kampung Gel Gel, Klungkung Bali

 

  1. Data Medik

Tanggal Masuk     : 31 Oktober 2016

Cara Masuk          : IGD

No CM                 : 1611010391

Diagnosa Medik   : HF

 

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
  2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk, dan pada bagian perut dan                            kaki bengkak

P (Provokatif/Paliatif)       : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan saat dan setelah aktivitas dan berkurang saat diberi oksigen

Q (Quality/Quantity)         : Pasien mengatakan sesak semakin berat dan mengganggu aktivitas

R (Region/Radiation)        : Pasien mengatakan sesaknya sakit sampai sekitar dada

S (Severity/Scale)              : –

T (Time)                             : Saat digunakan aktivitas dan sewaktu waktu

  1. Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelumnya pasien ada jadwak control tetapi tidak control, setelah itu 3 hari yang lalu pasien merasa sesak dan perut dan kakinya bengkak, kemudin pasien pergi ke dokter untuk periksa, setelah itu pasien dianjurkan dirujuk ke RSSA dan MRS untuk menjalani perawatan melalui IGD tanggal 31 Oktober 2016
  2. Tindakan yang telah dilakukan : Pemasangan O2 Nasal Kanul, pemasangan infuse pada tangan kiri, pemasangan kateter
  3. Perubahan yang dirasakan oleh klien : sesak berkurang setelah diberi O2
  4. Perubahan yang tampak : Klien tampak sesak tersengal sengal
  5. Terapi obat yang didapatkan saat ini :
Jenis Obat Dosis Cara pemakaian Alasan
Furosemide

Ramipril

Simvastin

20 mg

5gr

2mg

IV

P.O

P.O

Antidiuretik

 

 

  1. Terapi cairan yang didapatkan saat ini : Ns 0,9% 20 tpm

 

  1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
  2. Penyakit yang pernah dialami : Penyakit jantung tepatnya 3 bulan yang lalu dengan dirawat di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
  3. Riwayat Kecelakaan : Tidak Ada
  4. Riwayat Operasi : Tidak ada
  5. Riwayat Alergi : Tidak ada
  6. Riwayat penggunaan obat/suplemen : Tidak Ada
  7. Riwayat penggunaan rokok/ alkohol : Tidak Ada
  8. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keturunan : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu mimisan dari orang tuanya

  1. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari-hari
  2. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan

Perasaan terhadapa kondisi tubuh sebelun sakit : Lemah

Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini : Lemah

Pola manajemen kesehatab sebelumnya : berobat dengan obat bebas

Pengobatan alternatif yang diyakini : Tidak Ada

  1. Pola Nutrisi

Jenis makanan yang biasa dikonsumsi: Nasi, lauk, dan sayur

Jenis makanan saat ini : Nasi tim, lauk, dan sayur

Frekuensi perubahan makanan : Klien mengatakan makan habis 1 porsi

Perubahan volume jumlah makanan : Tidak ada

Jenis minuman sehari – hari: Air putih, volume : 1000ml/hari

Jenis minuman saat ini : ± 800-900 ml/hr

Gangguan makan : Tidak ada

Harapan klien tentang pola makan : klien mengatakan berharap pola makannya tetap

Perubahan BB 6 bulan trrakhir : Klien mengatakan berat badanya 65 kg menjadi 70 kg

  1. Pola Eliminasi

Eliminasi feses

Kebiasaan BAB : waktu : pagi hari, frekuensi : 1×1 hari , volume : belum terkaji , konsistensi : lembek , warna : coklat kekuningan

Kondisi saat ini : waktu : sore hari, frekuensi : 1 kali , konsistensi ; lembek , warna Kuning kecoklatan

Riwayat hemoroid : Tidak ada

Kebiasaan penggunaan pencahar : Tidak

Eliminasi urine

Kebiasaan BAK sehari-hari : volume: ±800 ml/hr , warna:kuning , frekuensi : 4×1 hr

Kebiasaan BAK saat ini : Terpasang kateter

Distensi Suprapubic : Tidak ada

  1. Pola Aktivitas Latihan

Pekerjaan : Guru

Kegiatan klien saat ini        : hanya berbaring diatas tempat tidur , tirah baring

Yang mengganggu aktivitas klien :

#Nyeri : Tidak ada

#Kaku sendi : ada, kesemutan saat dingin

# Sesak nafas : ada, klien mengatakan sesak

# Lain-lain : tidak ada

Pengunaan alat bantu : tidak ada

Orang yang membantu aktivitas sehari-hari : ada, suami dan anaknya

Kemampuan untuk :

#mandi : Diseka                                                                (di bantu)

#makan : dipuasakan post op laparatomy                          (di bantu)

#toileting : di atas tempat tidur                                         (dibantu)

#berpakaian : Baju Khusus pasien                                      (dibantu)

Keluhan setelah melakukan aktivitas : lemah, sesak nafas

Kebiasaan olahraga : senam

  1. Pola istirahat-tidur

Kebiasaan tidur : waktu tidur sehari-hari : siang 2 jam       malam 8 jam

: waktu tidur saat ini       : siang 2 jam       malam 8 jam

Perubahan pola tidur : Tidak ada

Kegiatan sebelum tidur : tidak ada

Kesulitan/gangguan tidur : ada, saat siang hari ramai pengunjung

  1. Pola kognitif-persepsi

Gangguan penglihatan : tidak ada

Masalah dengan pendengaran : tidak ada

Masalah klien

# Sakit kepala: tidak ada

# Kurang konsentrasi : tidak ada

# Mudah lupa : tidak ada

# Disrientasi : tidak ada

  1. Pola persepsi diri

Apa yang klien pikirkan saat ini : klien ingin cepat pulang

Apa harapan klien dengan penyakit saat ini : klien ingin cepat sembuh

Kekhaweatiran yang saat ini klien pikirkan : klien takut penyakitnya tidak bisa disembuhkan

Bagaimana penilaan klien terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan

Pendapat klien untuk mencapai kesembuhan : menaati peraturan perawatan dan check up rutin

Penilaian klien terhadap penyakitnya : cobaan

  1. Pola hubungan dan norma

Kemampuan klien dalam berkomunikasi/bicara : sangat jelas, relefan

Bahasa yang di gunakan klien : bahasa indonesia

Klien sehari-hari tinggal dengan : suami dan anaknya

Peran klien dalam keluarga sebagai : istri

Pengambilan keputusan dalam keluarga : musyawaroh

Masalah dalam hubungan interpersonal : tidak ada

Perasaan isolasi : tidak ada

  1. Pola coping – manajemen stress

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara: musyawarah keluarga

Coping mekanisme yang biasa digunakan : klien mengatakan kalau ada masalah selalu diselesakan dengan musyawaroh

 

  1. Pola kepercayaan – nilai

Keyakinan klien tentang kehidupan : klien mengatakan hidup itu anugrah

Agama yang di anut klien : islam alasan : kepercayaan dan keturunan

Pelaksanaan terhadap perintah agama: jarang, keterbatasan kemampuan tubuh

Kegiataan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : sholat

Orang yang berarti bagi klien saat ini : keluarga

  1. Pemeriksaan fisik
  2. Tanda –tanda vital : TD : 80/60 MmHg pols : 93 X/menit   suhu : 36,5 C

Pernafasan : 26 X/menit

Kesadaran : 4 5 6 CM , TB : 165 cm   BB : 70 kg

  1. Sistem pernafasan

 

  • Bentuk dada simetris
  • Jenis pernafasan menggunakan otot dada
  • Tidak ada lesi
  • Tidak ada benjolan atau tumor
  • Tidak ada nyeri tekan
  • Whezzing negative
  • Hidung simetris
  • Epistaksis tidak ada
  • Polip tidak ada
  • Deviasi septum tidak ada
  • Ronchi positif tidak terlalu jelas

Klien terlihat batuk, sputum tidak bisa keluar

 

 

  1. Sistem kardiovaskuler

Suara jantung lemah

Mur-mur tidak ada

Ada pembesaran vena jugularis

  1. Sistem persyarafan

GCS : 4 5 6

Pembicaraan relevan

  1. Sistem pencernaan

Peristaltik usus 8x/mnt

Mukosa bibir kering

Asites abdomen

Tidak ada benjolan atau tumor

Anus tidak ada massa dan haemoroid

  1. Sistem perkemihan

Terpasang kateter

Tidak ada retensi dan distensi kandung kemih

Volume urine ±800-900 ml dalam 24 jam berwarna kuning

Kandung kemih tidak ada nyeri tekan

  1. Sistem reproduksi

Labia mayora minora lengkap

Bersih

Menstruasi : menopause

 

8 sistem endokrin

Tidak ada pembesaran tyiroid

9 sistem muskoloskeletal

Ekstremitas bagian bawah bengkak/ edema

10 Sistem integumen

Tidak ada benjoalan

Warna kulit coklat, bersih

  1. Pemeriksaan Laboratorium

 

Tanggal: 31 oktober 2016

PH : 7,33                     n: 7,35-7,45

PCO2 : 22,5                n : 35-45

PO2 : 57,5                   n: 80-100

HCO3: 11,9 mmol/L   n: 21-28

BE : -14,3

Saturasi O2 87,6%      N: >95

Hasil : BGA, Po2 dan saturasi O2 rendah, bila hasil sesuai klinis maka dapat digunakan BTK

Tanggal : 01 november 2016

 

HEMATOLOGI

  • METABOLISME KARBOHIDRAT

Hb-ac1 : 5,40%           n: 5,7

Setara dengan rerata gula darah 108,3 mg/dL

  • KIMIA KLINIK
  • METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah puasa 80 mg/dL          n : 60-100

  • LEMAK DARAH

Kolesterol total 81 mg/dL       n: <200

Trigliserida 36 mg/dL             n :<150

Kolesterol LDL 24 mg/dL      n: >50

Kolesterol HDL 43 mg/dL     n: <100

  • FAAL GINJAL

Asam urat 10,4 mg/dL            n: 2,4-5,7

  1. Pemeriksaan Radiologi
  • Pemeriksaan Echocardiografi tanggal 01 november 2016

Simpulan :

  • Fllow arteri normal pada upper extremity dextra-sinistra
  • Tidak ditemukan CVI pada upper extremity dextra
  • Tidak didapatkan CVI pada upper extremity dextra
  • Aliran darah vena superficial kanan setinggi vena cepgalica terganggu

Saran : pemberian anticoagulant intravena

 

 

 

Pare, 01 November 2016

Pengumpul Data

 

 

Kelompok 8

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan sesak nafas

 

Do : Klien berkeringat dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Bernafas mengguanakan otot dada, akral dingin

Bibir pucat ( + )

Dahak ( – )

Ronchi ( + )

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan diastole

Bendungan vena sistemik

Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak nafas

Gangguan pola nafas

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan pada kaki keduanya bengkak

 

Do : Edema ekstremitas bawah ( + )

Asites abdomen

Intake

NS 0,9 % 20 tpm 500 cc / 24 jam

Air putih 1000 cc / 24 jam

Output

Urine 800 – 900 cc / 24 jam

Albumin :

NA         :

BB

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Forward failure

Renal flow

RAA

Aldosteron

ADH

Retensi Na H20

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan batuk dan pilek

 

Do :   TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Batuk ( + )

Ronchi ( + )

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Back failure

CVED naik

Tekanan vena pulmonal

Tekanan kapiler paru

Edema paru

Ronchi

Reflek batuk manurun

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan lemas dan aktivitas dibantu

 

Do :   Pasien tampak lemah

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Aktivitas ADL dibantu

Dispnea setelah aktivitas

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Forward failure

Suplai darah ke jaringan

Metabolisme aneroh

Asidosis matabolik

ATP

fatigue (kelemahan)

Intoleransi aktivitas

 

 

 

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 

  1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
  2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Na H2O retensi
  3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk menurun
  4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue (kelemahan)

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan sesak nafas

 

Do : Klien berkeringat dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Bernafas mengguanakan otot dada, akral dingin

Bibir pucat ( + )

Dahak ( – )

Ronchi ( + )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapkan gangguan pola nafas teratasi Kriteria hasil :

Hasil RR normal

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

1. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan ekspansi dada

2. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas

3. Auskultasi bunyi nafas

4. Pantau tanda-tanda vital

5. Kolaborasi pemberian oksigen dan px GDA

1.     Mengetahui pergerakan dada simetris atau tidak

2.     Penggunaa otot bantu nafas mengidentifikasi bahwa suplai O2 tidak adekuat

3.     Bunyi tambahan menunjukkan

4.     Pasien membutuhkan O2 untuk dilakukan tindakan segera

5.     GDA untuk mengetahui konsentrasi O2 dalam darah

 

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Na H2O retensi

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan pada kaki dan perut   bengkak

Do : Edema ekstremitas bawah (+)Asites abdomenIntake NS 0,9 % 20 tpm 500 cc / 24 jam

Air putih 1000 cc / 24 jam

Output

Urine 800 – 900 cc / 24 jam

BB

Urine 300 cc

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 X 24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan dapat teratasi Kriteria hasil :

Tekanan darah dalam batas normal

Edema ( – )

BB ideal

Turgor kulit baik

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresi terjadi

2. Pantau / hitungkeseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

3. Berikan posisi fowler (duduk) atau tirah baring selama fase akut

4. Kolaborasi pemberian obat diuretic seperti furosemid

1.   Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal

2.   Untuk mengetahui keseimbangan cairan

3.   Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis

4.   Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsopsi natrium / klorida pada tubulus ginjal

 

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk menurun, penumpukan sekret

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan batuk dan pilek, dan sesak nafas

Do : bernafas menggunakan otot bantu dada

Klien tampak sianosis

Akral dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Batuk ( + )

Ronchi (+)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapkan masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi Kriteria hasil :

TTV dalam batas normal, terutama TD dan RR

Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Sianosis ( – )

1.   Auskultasi bunyi nafas, misal : ronchi / wheezing

2.   Pantau frekuensi pernafasan

3.   Berikan posisi semi fowler atau fowler

4.   Dorong / bantu latihan nafas abdomen

5.   Berkolaborasi pemberian obat

1.  Mengetahui keadaan lebih lanjut dan obstruksi jalan nafas

2.  Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat

3.  Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan grafitasi

4.  Memberikan pasien beberapa cara mengatasi dan mengontrol dispnea

5.  Mengurangi obstruksi sekret

 

 

 

IMPLEMENTASI

Diagnosa Tanggal / waktu Tindakan Keperawatan Paraf
Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

01 November 2016

Jam 19.00

1.   Observasi TTV dan pemberian oksigen

Hasil : TD: 90/60 mmHg, ekpansi dada (1)

RR : 24 x/menit

N : 73 x/menit

2.   Menganjurkan posisi semi fawler / fawler 30 – 90°

Hasil : pasien berposisi semi fawler dan pasien tampak lebih nyaman.

3.   Berkolaborasi pemberian obat.

Hasil : ramipril 5 gr per oral, Simuastasin 2 mg per oral

 

1.   Observasi urine output

Hasil : terpasang kateter dengan urine 300cc berwarna kuning gelap.

2.   Memberikan dan observasi tranfusi PRC 400cc gol.darah O

3.   Menganjurkan posisi kaki ditinggikan.

Hasil : pasien tampak nyaman

4.   Berkolaborasi pemberian obat.

Hasil : pemberian obat furosemide melalui IV 20mg jam 23.00

5.   Observasi k/u

Hasil : asites abdomen

 

 

Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

02 November 2016

Jam 09.00

 

 

Jam 05.00

 

 

 

Jam 17.00

 

 

 

 

Jam 17.00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jam 19.00

1.   Observasi keadaan umum pasien

Hasil : pasien sesak berkurang, sianosis ( -), batuk (+), expansi dada berkurang

2.   Memberikan posisi semifawler 45°

Hasil : pasien tampak nyaman

3.   Mengukur TTV dan pemberian O2 nasal

Hasil : TD : 100/70 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 25 x/menit

Bekolaborasi dengan dokter pemberian obat

Hasil : furosemid 20mg IV jam 16.00 digantikan furosemide 0,5 ml/jam menggunakan syrimpump 40mg.

1.      Observasi intake output

Hasil : klien minum air putih 1 botol aqua ± 1.000ml, urine bag 600cc urine berwarna kuning.

2.      Berkolaborasi pemberian obat furosemide (anti dioritik)

Hasil : 0,5 ml/ jam syrimpump

3.      Menganjurkan kaki ditinggikan

Hasil : bertujujuan untuk mengurangi edema, edema berkurang, edema (+)

4.      Memberikan obat per oral

Hasil : simvatin 2mg, Ramipril 5gr

 

 

Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

03 november 2016

Jam 16.00

 

 

Jam 16.30

 

 

 

Jam

1.      Observasi TTV : TD : 100/70 mmHg, S : 36,7°C, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit

Pasien mengatakan sesak (-) berkurang

2.      Berkolaborasi pemberian obat

Hasil : simuastin 2mg, ramipril 5gr.

3.      Memberikan posisi semifawler

Hasil : pasien tampak nyaman, ekspansi dada (-)

1.      Berkolaborasi pemberian obat

Hasil : terpasang syrimpump furosemide 0,5 ml/jam 40mg

2.      Observasi intake output

3.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema ekstermitas bawah, intake ±700cc/jam, output urine±100/24jam

4.      Berkolaborasi pemberian obatfurosemide 20mg

Berkolaborasi dengan ahli gizi

5.      Hasil : diet makanaan.

 

 

Dx 1 dan 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

04 November 2016

Jam 09.00

1.      Obervasi ttv dan frekuensi nafas

Hasil : sesak (+),batuk (+),

TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit

2.      Memberikan posisi semifawler 45°

Hasil : mengurangi penumpukan sekret, batuk (+)

3.      Bekolaborasi pemberian obat per oral Hasil : CPG 75gr

 

1.      Observasi intake output

Hasil : intake ±700cc, urine ±500cc jam 10.30

2.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema (+), asietas (-)

3.      Berkolaborasi pemberian obat (anti diuretik)

Hasil : 0,5 ml/ jam furosemide syrimpump

4.      Berkolaborasi dengan ahli gizi

Hasil : diet makanan dan minuman teh

 

 

Dx 1 dan 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

05 november 2016

Jam 08.00

1.   Obervasi ttv

Hasil : TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7°C

2.   Meobservasi keadaan umum pasien

Hasil : sesak berkurang, batuk (+),

3.   Memberikan tranfusi PRC 250cc

Hasil : PRC 250cc

4.      Bekolaborasi pemberian obat per oral

Hasil : CPG 75gr

 

1.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema ekstermitas bawah, intake ± 700cc/24jam, output urine ±100/ 24jam

2.      Berkolaborasi pemberian obat furosemide 20mg

3.      Berkolaborasi dengan ahli gizi

Hasil : diet makanan

 

 

 

EVALUASI

Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
1 november 2016

Jam 21.00

Diagnosa 1 dan 3

S : pasien mengatakan sesak, lemas

O: keadaan umum pasien sesak menggunakan atot dada, hasil kanul O2 3L/menit

Td : 80/60 mmHg, N : 93x/menit, S : 36°C, RR : 26 x/menit

Bibir pucat (+), sianosis (+), ronchi (+)

A : masalah gangguan pola nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

No : 1, 2, 3, 4, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan perut dan kaki bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asites abdomen (+), BB↑, produksi urine ±800cc/24jam, distensi vena jugularis (+)

A : masalah kelebihan cairan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 3, 4

2 November 2016

13.45

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesak berkurang

O: keadaan umum pasien, memakai nasal kanul O2 2L/menit

Td : 100/90 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,5°C

Sianosis (-), ronchi (+), batuk (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 2, 3, 5

 

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan kakinya bengkak dan perutnya sudah sedikit tidak bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asites abdomen (+) berkurang,BB↑, produksi urine ±900cc/24jam, distensi vena jugularis (+)

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

3 November 2016 Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesaknya berkurang tetapi batuk

O: keadaan umum pasien, memakai nasal kanul O2 2L/menit

Td : 100/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Ronchi (+), dahak(+), ekspansi dada(-)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 2, 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak pada kaki berkurang

O : ekstermitas bawah bengkak berkurang, asite abdomen (-), produksi urine ±900cc/24jam

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

4 November 2016

 

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesak sudah tidak, tetapi batuk

O: Td : 100/70 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Ronchi (+), dahak (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian dan ketidak efektifan bersiha jalan nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak berkurang dan perutnya sudah tidak bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asite abdomen (-), produksi urine ±1000cc/24jam

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

05 November 2016

 

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sudah tidak sesak, batuk berkurang

O: Td : 100/70 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Sesak (-)Ronchi (+), batuk (+), ekspansi dada (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi dan ketidak efektifan bersiha jalan nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dx 3

No : 2, 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak berkurang pada kaki

O : edema kaki (+) berkurang, asites abdomen (-), produksi urine ±1000cc/24jam BB↓

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

 

 

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIK

HEART FAILURE (Gagal Jantung)

(Di Ruang 24B RSUD Dr. Saiful Anwar Tahun 2016)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oleh :

Kelompok 8

Tantri Eka Irianti

Andreas Martha Bagus S.

Ovilia Margaretha Ningrum

Hanis Sobartini

 

 

 

 

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE-KEDIRI

2016

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada klien Tn.A dengan Heart Failure (Gagal Jantung) di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang,

Disusun oleh                  :

Nama kelompok                        : kelompok 8

Telah di periksa dan disetujui oleh pembimbing klinik di ruang 24B RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Malang ,   November 2016

Mahasiswa

 

 

Kelompok 8

 

Mengetahui,

 

Pembimbing klinik,                                                                    Pembimbing Akademik,

 

 

 

 

 

 

  1. PENGERTIAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.(Price Sylvia A. 1994 : 583)

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik berupa kelainan fungsi jantung sehingga tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal.(Mansjoer, 1999 Jilid I : 423).

Gagal jantung (dikenal juga sebagai insufisiensi krodiak) adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu lagi memompa darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh. (C. Long, 1996 Vol. 2 : 579).

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologik adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisiann ventrikel kiri. (Noer, 1996 : 975).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah keadaan dimana jantung sudah tidak mampu memompa darah sesuai dengan kebutuhan tubuh dan kemampuannya hanya ada kalau disertai dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri.

  1. ETIOLOGI

Faktor predisposisi gagal jantung adalah penyakit yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ventrikel (seperti penyakit arteri koroner, hipertensi, kordiomiopati) penyakit penyakit pembuluh darah dan keadaan yang membatasi pengisian ventrikel (stenosis mitral kardiomiopati atau penyakit mio kardial).Faktor pencetus termasuk meningkatan asupan garam. Ketidakpatuhan menjalani pemgobatan gagl jantung , infark miokard akut, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam emboli paru, anemia, tiroksitosis, kehamilan dan endokarditis infektis (Mansjoer, 1999 Jilid I : 434).

 

  1. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktifitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal CO = HR x SV dimana curah jantung (CO = Cardiac Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR = Heart Rate) volum sekuncup (SV = Stroke Volume).

Frekuensi jantung adalah fungsi system saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistemik saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi pada gagal jantung pada masa itu utama kerusakan dan tekanan serabut otot jantung volume sekuncup berkurang dan Scurah jantung normal masih dapat dipertahankan. Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada saat kontraksi tergantung pada tiga factor yaitu preload, kontraktifitas dan overload.

CO yang tidak adekuat memicu beberapa respon kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan fungsi dua kali orang-orang tubuh vital.Respon awal adalah stimulus kepada setiap saraf simpatis yang menimbilkan dua pengaruh utama yaitu meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi miocorsium dan vasokonstriksi perifer. Vasokontriksi perifer menggeser kea rah darah arteri ke organ-organ yang kurang vital seperti kulit dalam ginjal dan juga ke organ-organ lain seperti otot. Kontraksi vena meninggalkan peregangan serabut otot cardium meningkatkan kontraktilitas.

Pada respon berdampak perbaikan terhadap kardiak, namun selanjutnya meningkatkan kebutuhan O2 untuk miokarsium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada dalam kekurangan cairan untuk memulai status peningkatan volume ventrikel dengan mempercepat preload dan kegagalan komponer.

Jenis kompensasi yang kedua terdiri dari pengaktifan system renin angiotensin, penurunan darah dalam ginjal dan dampak dari kecepatan filtrosi glomerolus memicu terlepasnya renin yang terinfeksi dengan angiotensin I dan II yang selanjutnya berdampak vasokontriksi perifer dan peningkatan reabsorbsi Na dan H2O oleh ginjal. Kejadian ini meningkatkan volume dan mempertahankan tekanan dalam waktu singkat. Namun menimbulkan tekanan baik preload maupun afterload pada waktu jangka panjang.

Pada permulaan sebagian dari jantung mengalami kegagalan jantung dimulai dari vntrikel kiri. Namun karena kedua ventrikel merupakan bagian dari system ventrikel, maka ventrikel manapun dapat mengalami kegagalan. Gejala-gejala kegagalan jantung merupakan dampak dari CO dan kongesti yang terjadi pada system vena atau sisetem pulmonal atau system lainnya (Long, 1996 : 580).

  1. TANDA DAN GEJALA

Berdasarkan bagian jantung yang mengalami pemompaan gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri dan kanan. Pada gagal jantung kiri terjadi olyspnea effort, batuk, pembesaran jantung, irama derap bunyi S2 dan S4, pernafasan Cheyne stokes, takikardi dan kongesti vena pulmonalis. Pada gagal jantung kanan terjadi fatique colema, anoreksia dan lambung. Pada pemeriksaan fisik biasa didapatkan hiperteofi jantung kanan, irama derap atrium kanan, tanda-tanda penyakit paru kronik, tekanan vena jugularis meningkat, asites hidrotorak, peningkatan tekanan vena, hepotomigali dan edemapitting, kandiomegali, sedangkan pada gagl jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan antara gagal jantung kiri dan kanan.

  1. Gagal Jantung Kiri

Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic dalam ventrikel kiri dan volum akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat.

Gejala :

 

  1. Perasaan badan lemah
  2. Cepatl lelah
  3. Berdebar-debar
  4. Sesak nafas
  5. Batuk Anoreksia
  6. Keringat dingin.
  7. Takhikardia
  8. Dispnea
  9. Paroxysmal nocturnal dyspnea
  10. Ronki basah paru dibagian basal
  11. Bunyi jantung III

 

 

 

  1. Gagal Jantung Kanan

Gagal jantung kanan karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun tanpa didahului oleh adanya gagal jantung kiri.

Gejala :

 

  1. Edema tumit dan tungkai bawah
  2. Hati membesar, lunak dan nyeri tekan
  3. Bendungan pada vena perifer (jugularis)
  4. Gangguan gastrointestinal (perut kembung, anoreksia dan nausea) dan asites.
  5. Berat badan bertambah
  6. Penambahan cairan badan
  7. Kaki bengkak (edema tungkai)
  8. Perut membuncit
  9. Perasaan tidak enak pada epigastrium.
  10. Edema kaki
  11. Asites
  12. Vena jugularis yang terbendung
  13. Hepatomegali

 

 

  1. MANIFESTASI KLINIK

Dari patofisiologi di atas dapat disimpulkan bahwa manifestasi klinis dari gagal jantung tergantung dari etiologinya, tetapi secara umum dapat digambarkan sebagai berikut :

  1. Sesak nafas ( dyspneu)

Peningkatan tekanan pengisian bilik kiri menyebabkan transudasi cairan ke jaringan paru. Penurunan compliance ( regangan ) paru menambah kerja nafas. Sensasi sesak nafas juga disebabkan penurunan aliran darah ke otot pernafasan. Awalnya , sesak nafas timbul saat betraktivitas ( dyspneu on effort ) dan jika gagal jantung makin berat sesak juga timbul saat beristirahat.

  1. Ortopneu ( sesak saat berbaring )

Pada saat posisi berbaring, maka terdapat penurunan aliran darah di perifer dan peningkatan volume darah di sentral ( rongga dada ). Hal ini berakibat peningkatan tekanan bilik kiri dan udema paru. Kapasitas vital juga menurun saat posisi berbaring.

  1. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam   hari disertai batuk- batuk.
  2. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat   peningkatan tonus simpatik.
  3. Batuk- batuk

Terjadi akibat udema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi.Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa , kadang disertai bercak darah.

  1. Mudah lelah

Terjadi akibat curahjantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.

  1. Sianosis

Penurunan tekanan oksigen di jaringan perifer dan peningkatan ekstraksi oksigen mengakibatkan peningkatan methemoglobin kira-kira 5 g / 100 ml sehingga timbul sianosis.

  1. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat  dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
  2. Edema ( biasanya pitting edema ) yang dimulai pada kaki dan tumit dan      secara bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
  3. Hepatomegali ( pembesaran hepar )

Terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini berkembang maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen yang disebut asites.

  1. Anoreksia dan mual akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen
  2. Nokturia ( rasa  ingin kencing di malam hari )

Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat istirahat

 

 

  1. KLASIFIKASI

 

Klasifikasi menurut ACC / AHA Klasifikasi menurut NYHA
Stadium A

Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. Tidak  terdapat  gangguan struktural atau fungsional jantung.

Kelas I

Pasien  dengan  penyakit  jantung  tetapi tidak  ada  pembatasan  aktivitas  fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan berlebihan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium B

Telah terbentuk   penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal  jantung,  tidak terdapat tanda dan gejala.

Kelas II

Pasien dengan penyakit jantung dengan sedikit pembatasan aktivitas fisik. Merasa  nyaman  saat  istirahat.  Hasil aktivitas normal fisik    kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium C

Gagal jantung yang simpatomatis berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasari

Kelas III

Pasien dengan penyakit jantung yang terdapat pembatasan aktivitas fisik. Merasa nyaman saat istirahat. Aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.

Stadium D

Penyakit struktural jantung yang lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun telah mendapat terapi.

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik apapun tanpa ketidaknyamanan. Gejala gagal jantung dapat muncul bahkan pada saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas

 

 

  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  2. Hitung darah dapat menunjukan anemia , merupakan suatu penyebab gagal jantung output tinggi dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk disfunsi jantung lainnya
  3. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
  4. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini berkaitan dengan azotemia prerenal
  5. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
  6. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau mieksedema tersembunyi
  7. Pemeriksaan EKG
  8. Radiografi dada
  9. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan dinding regional
  10. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner sekaligus luas yang terkena.

 

  1. KOMPLIKASI
  2. Edema paru
  3. Fenomena emboli
  4. Gagal/infark paru
  5. Gagal nafas
  6. Cardiogenik syok

 

  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  2. Laboratorium :
  3. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
  4. Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg
  5. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.
  6. Gula darah
  7. Kolesterol, trigliserida
  8. Analisa Gas Darah.

 

  1. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
  2. Edema alveolar
  3. Edema interstitiels
  4. Efusi pleura
  5. Pelebaran vena pulmonalis
  6. Pembesaran jantung
  7. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
  8. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
  9. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
  10. Aritmia
  11. Perikarditis
  12. Echocardiogram
  13. Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung

 

  1. PENATALAKSANAAN MEDIS

Respon fisiologis pada gagal jantung membuentuk dasar rasional untuk tindakan sasaran penatalaksanaan gagal jantung kongestif adalah untuk menurunkan kerja jantung untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktivitas miokard untuk menurunkan retensi garam dan air. Penatalaksanaan yang biasa dilakukan adala tirah diuretik hormon, reduksi, volume darah sirkulasi, terapi nitral dan casadilator digitalis dan inotrofik positif (Hundak, 1997 : 371)

 

  1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HEART FAILURE (HF)

 

  1. PENGKAJIAN

Fokus pengkajian pada pasien dengan gagal jantung.

Pengamatan terhadap tanda-tanda dan gejala kelebihan cairan sistematik dan pulmonal. Semua tanda-tanda yang menunjukkan harus dicatat dan dilaporkan kepada dokter.

  1. Pernafasan

Auskultasi pada interval yang sering untuk menentukan ada atau tidaknya krakles dan mengi, catat frekuensi dan kedalaman bernafas.

  1. Jantung

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.

Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

 

  1. Nutrisi

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, peningkatan BB signifikan, pembengkakan pada ekstermitas bawah, otot tinggi garam atau makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein.

Tanda : Penambahan BB dengan cepat, distensi abdomen (asites), edema.

  1. Eliminasi

Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih pada malam hari, diare atau konstipasi.

  1. Personal Hygiene

Keletihan/ kelemahan saat aktifitas perawatan diri, penampilan menandakan kelalaian perawatan diri.

  1. Gerak dan keseimbangan

Keletihan, kelemahan terus menerus sepanjang hari, nyeri sesuai dengan aktifitas.

  1. Istirahat dan tidur

Insomnia, dyspnea pada saat istirahat atau pada saat pengerahan tenaga

  1. Temperatur suhu dan sirkulasi

Riwayat hipertensi, IM baru/ akut, episode GJK sebelumnya, penykit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic, TD mungkin rendah, normal atau tinggi, frekuensi jantung, irama jantung, sianosis, bunyi nafas, edema.

  1. Rasa aman dan nyaman

Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot, tidak tenang, gelisah.

Berkomunikasi dengan orang lain

Marah, ketukan, mudah tersinggung

Bekerja

Dyspnea pada saat beraktifitas

  1. Spiritual

Sesuai kepercayaan yang diakuinya

Belajar

Menggunakan/ lupa menggunakan obat-obat penyakit jantung.

  1. Rekreasi

Tidak dapat dilakukan, pasien hanya beristirahat.

(Doenges, 1999 : 52-54).

 

  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 

  1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard

Tujuan : menunjukkan TTV dalam batas yang diterima, penurunan episode dyspnea angina (melapor).

Intervensi :

  1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi dan irama jantung
  2. Catat bunyi jantung
  3. Palpasi nadi perifer
  4. Kaji kulit terhadap sianosis dan pucat
  5. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
  6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan dan kelemahan fisik.

Tujuan : Berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan diri sendiri mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital selama beraktifitas.

Intervensi :

  1. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktifitas, khususnya bila pasien menggunakan vasolidator, diuretic.
  2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktifitas, catat takikardi, distrimia,dyspnea, berkeringat, pucat.
  3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh : pengobatan, nyeri, obat.
  4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktifitas.
  5. Berikan bantuan dalam aktifitas perawatan diri sesuai dengan indikasi.

 

  1. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerolus (GFR).

Tujuan : Keseimbangan masukan dan keluaran, bunyi nafas bersih, TTV dalam rentang yang dapat diterima, BB stabil, edema tidak ada. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi :

  1. Pantau haluaran urine
  2. Pantau/ hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran 24 jam.
  3. Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
  4. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
  5. Pantau TD dan VP (bila ada).
  6. Resti gangguan/ kerusakan pertukaran gas b.d penurunan curah jantung, perubahan membrane kapiler alveolus dan edema paru.

Tujuan : Mendemonstrasikan ventilasi O2 adekuat.

Intervensi :

  1. Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
  2. Anjurkan pasien untuk batuk efektif
  3. Dorong perubahan posisi sering
  4. Kolaborasi pemberian diuretic
  5. Resti terhadap kerusakan intregitas kulit b.d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan kerusakan kulit.

Intervensi :

  1. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/ pigmentasi.
  2. Pijat area kemerahan atau memutih
  3. Ubah posisi sering
  4. Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban.

 

  1. Kurang pengetahuan pola hidup/ perilaku yang perlu.

Intervensi :

  1. Diskusikan fungsi jantung normal
  2. Diskusikan obat/ tujuan pemberian obat dan efek samping
  3. Berikan kesempatan untuk menanyakan, mendiskusikan masalah dan membuat perubahan pola hidup.
  4. Bahas ulang tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medic cepat.

 

DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 – 249.

Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura), Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia, 1982, Hal.206 – 208

Mansjoer, Arief et all. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Media Aescalapius

Smeltzer, Suzanne C. Brenda. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1993, Proses Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem kardiovaskolar, Jakarta : Departemen Kesehatan

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEART FAILURE (Gagal Jantung)

RUANG 24 B RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

 

 

 

 

Di susun oleh :

Tantri Eka Irianti

Andreas Martha Bagus S.

Ovilia Margaretha Ningrum

Hanis Sobartini

 

 

AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

PARE – KEDIRI

2016

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan pada klien Tn.A dengan Heart Failure (Gagal Jantung) di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang,

Disusun oleh                  :

Nama kelompok                        : kelompok 8

Telah di periksa dan disetujui oleh pembimbing klinik di ruang 24B RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Malang ,   November 2016

Mahasiswa

 

 

Kelompok 8

 

Mengetahui,

 

Pembimbing klinik,                                                                    Pembimbing Akademik,

 

 

 

 

 

 

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERSISTEM

 

Tanggal pengkajian : 1 November 2016

Tempat pengkajian : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

  1. Data Dasar

Nama                    : Ny. M

Umur                    : 49 tahun

Jenis Kelamin       : Perempuan

Pekerjaan              : Guru / Pegawai Negeri

St. Kawin             : Kawin

Suku/Bangsa        : Jawa / Indonesia

Agama                  : Islam

Alamat                 : Ds Kampung Gel Gel, Klungkung Bali

 

  1. Data Medik

Tanggal Masuk     : 31 Oktober 2016

Cara Masuk          : IGD

No CM                 : 1611010391

Diagnosa Medik   : HF

 

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
  2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas, batuk, dan pada bagian perut dan                            kaki bengkak

P (Provokatif/Paliatif)       : Pasien mengatakan sesak yang dirasakan saat dan setelah aktivitas dan berkurang saat diberi oksigen

Q (Quality/Quantity)         : Pasien mengatakan sesak semakin berat dan mengganggu aktivitas

R (Region/Radiation)        : Pasien mengatakan sesaknya sakit sampai sekitar dada

S (Severity/Scale)              : –

T (Time)                             : Saat digunakan aktivitas dan sewaktu waktu

  1. Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelumnya pasien ada jadwak control tetapi tidak control, setelah itu 3 hari yang lalu pasien merasa sesak dan perut dan kakinya bengkak, kemudin pasien pergi ke dokter untuk periksa, setelah itu pasien dianjurkan dirujuk ke RSSA dan MRS untuk menjalani perawatan melalui IGD tanggal 31 Oktober 2016
  2. Tindakan yang telah dilakukan : Pemasangan O2 Nasal Kanul, pemasangan infuse pada tangan kiri, pemasangan kateter
  3. Perubahan yang dirasakan oleh klien : sesak berkurang setelah diberi O2
  4. Perubahan yang tampak : Klien tampak sesak tersengal sengal
  5. Terapi obat yang didapatkan saat ini :
Jenis Obat Dosis Cara pemakaian Alasan
Furosemide

Ramipril

Simvastin

20 mg

5gr

2mg

IV

P.O

P.O

Antidiuretik

 

 

  1. Terapi cairan yang didapatkan saat ini : Ns 0,9% 20 tpm

 

  1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
  2. Penyakit yang pernah dialami : Penyakit jantung tepatnya 3 bulan yang lalu dengan dirawat di CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
  3. Riwayat Kecelakaan : Tidak Ada
  4. Riwayat Operasi : Tidak ada
  5. Riwayat Alergi : Tidak ada
  6. Riwayat penggunaan obat/suplemen : Tidak Ada
  7. Riwayat penggunaan rokok/ alkohol : Tidak Ada
  8. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keturunan : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu mimisan dari orang tuanya

  1. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari-hari
  2. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan

Perasaan terhadapa kondisi tubuh sebelun sakit : Lemah

Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini : Lemah

Pola manajemen kesehatab sebelumnya : berobat dengan obat bebas

Pengobatan alternatif yang diyakini : Tidak Ada

  1. Pola Nutrisi

Jenis makanan yang biasa dikonsumsi: Nasi, lauk, dan sayur

Jenis makanan saat ini : Nasi tim, lauk, dan sayur

Frekuensi perubahan makanan : Klien mengatakan makan habis 1 porsi

Perubahan volume jumlah makanan : Tidak ada

Jenis minuman sehari – hari: Air putih, volume : 1000ml/hari

Jenis minuman saat ini : ± 800-900 ml/hr

Gangguan makan : Tidak ada

Harapan klien tentang pola makan : klien mengatakan berharap pola makannya tetap

Perubahan BB 6 bulan trrakhir : Klien mengatakan berat badanya 65 kg menjadi 70 kg

  1. Pola Eliminasi

Eliminasi feses

Kebiasaan BAB : waktu : pagi hari, frekuensi : 1×1 hari , volume : belum terkaji , konsistensi : lembek , warna : coklat kekuningan

Kondisi saat ini : waktu : sore hari, frekuensi : 1 kali , konsistensi ; lembek , warna Kuning kecoklatan

Riwayat hemoroid : Tidak ada

Kebiasaan penggunaan pencahar : Tidak

Eliminasi urine

Kebiasaan BAK sehari-hari : volume: ±800 ml/hr , warna:kuning , frekuensi : 4×1 hr

Kebiasaan BAK saat ini : Terpasang kateter

Distensi Suprapubic : Tidak ada

  1. Pola Aktivitas Latihan

Pekerjaan : Guru

Kegiatan klien saat ini        : hanya berbaring diatas tempat tidur , tirah baring

Yang mengganggu aktivitas klien :

#Nyeri : Tidak ada

#Kaku sendi : ada, kesemutan saat dingin

# Sesak nafas : ada, klien mengatakan sesak

# Lain-lain : tidak ada

Pengunaan alat bantu : tidak ada

Orang yang membantu aktivitas sehari-hari : ada, suami dan anaknya

Kemampuan untuk :

#mandi : Diseka                                                                (di bantu)

#makan : dipuasakan post op laparatomy                          (di bantu)

#toileting : di atas tempat tidur                                         (dibantu)

#berpakaian : Baju Khusus pasien                                      (dibantu)

Keluhan setelah melakukan aktivitas : lemah, sesak nafas

Kebiasaan olahraga : senam

  1. Pola istirahat-tidur

Kebiasaan tidur : waktu tidur sehari-hari : siang 2 jam       malam 8 jam

: waktu tidur saat ini       : siang 2 jam       malam 8 jam

Perubahan pola tidur : Tidak ada

Kegiatan sebelum tidur : tidak ada

Kesulitan/gangguan tidur : ada, saat siang hari ramai pengunjung

  1. Pola kognitif-persepsi

Gangguan penglihatan : tidak ada

Masalah dengan pendengaran : tidak ada

Masalah klien

# Sakit kepala: tidak ada

# Kurang konsentrasi : tidak ada

# Mudah lupa : tidak ada

# Disrientasi : tidak ada

  1. Pola persepsi diri

Apa yang klien pikirkan saat ini : klien ingin cepat pulang

Apa harapan klien dengan penyakit saat ini : klien ingin cepat sembuh

Kekhaweatiran yang saat ini klien pikirkan : klien takut penyakitnya tidak bisa disembuhkan

Bagaimana penilaan klien terhadap kondisi saat ini : klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah sebuah cobaan

Pendapat klien untuk mencapai kesembuhan : menaati peraturan perawatan dan check up rutin

Penilaian klien terhadap penyakitnya : cobaan

  1. Pola hubungan dan norma

Kemampuan klien dalam berkomunikasi/bicara : sangat jelas, relefan

Bahasa yang di gunakan klien : bahasa indonesia

Klien sehari-hari tinggal dengan : suami dan anaknya

Peran klien dalam keluarga sebagai : istri

Pengambilan keputusan dalam keluarga : musyawaroh

Masalah dalam hubungan interpersonal : tidak ada

Perasaan isolasi : tidak ada

  1. Pola coping – manajemen stress

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara: musyawarah keluarga

Coping mekanisme yang biasa digunakan : klien mengatakan kalau ada masalah selalu diselesakan dengan musyawaroh

 

  1. Pola kepercayaan – nilai

Keyakinan klien tentang kehidupan : klien mengatakan hidup itu anugrah

Agama yang di anut klien : islam alasan : kepercayaan dan keturunan

Pelaksanaan terhadap perintah agama: jarang, keterbatasan kemampuan tubuh

Kegiataan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : sholat

Orang yang berarti bagi klien saat ini : keluarga

  1. Pemeriksaan fisik
  2. Tanda –tanda vital : TD : 80/60 MmHg pols : 93 X/menit   suhu : 36,5 C

Pernafasan : 26 X/menit

Kesadaran : 4 5 6 CM , TB : 165 cm   BB : 70 kg

  1. Sistem pernafasan

 

  • Bentuk dada simetris
  • Jenis pernafasan menggunakan otot dada
  • Tidak ada lesi
  • Tidak ada benjolan atau tumor
  • Tidak ada nyeri tekan
  • Whezzing negative
  • Hidung simetris
  • Epistaksis tidak ada
  • Polip tidak ada
  • Deviasi septum tidak ada
  • Ronchi positif tidak terlalu jelas

Klien terlihat batuk, sputum tidak bisa keluar

 

 

  1. Sistem kardiovaskuler

Suara jantung lemah

Mur-mur tidak ada

Ada pembesaran vena jugularis

  1. Sistem persyarafan

GCS : 4 5 6

Pembicaraan relevan

  1. Sistem pencernaan

Peristaltik usus 8x/mnt

Mukosa bibir kering

Asites abdomen

Tidak ada benjolan atau tumor

Anus tidak ada massa dan haemoroid

  1. Sistem perkemihan

Terpasang kateter

Tidak ada retensi dan distensi kandung kemih

Volume urine ±800-900 ml dalam 24 jam berwarna kuning

Kandung kemih tidak ada nyeri tekan

  1. Sistem reproduksi

Labia mayora minora lengkap

Bersih

Menstruasi : menopause

 

8 sistem endokrin

Tidak ada pembesaran tyiroid

9 sistem muskoloskeletal

Ekstremitas bagian bawah bengkak/ edema

10 Sistem integumen

Tidak ada benjoalan

Warna kulit coklat, bersih

  1. Pemeriksaan Laboratorium

 

Tanggal: 31 oktober 2016

PH : 7,33                     n: 7,35-7,45

PCO2 : 22,5                n : 35-45

PO2 : 57,5                   n: 80-100

HCO3: 11,9 mmol/L   n: 21-28

BE : -14,3

Saturasi O2 87,6%      N: >95

Hasil : BGA, Po2 dan saturasi O2 rendah, bila hasil sesuai klinis maka dapat digunakan BTK

Tanggal : 01 november 2016

 

HEMATOLOGI

  • METABOLISME KARBOHIDRAT

Hb-ac1 : 5,40%           n: 5,7

Setara dengan rerata gula darah 108,3 mg/dL

  • KIMIA KLINIK
  • METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah puasa 80 mg/dL          n : 60-100

  • LEMAK DARAH

Kolesterol total 81 mg/dL       n: <200

Trigliserida 36 mg/dL             n :<150

Kolesterol LDL 24 mg/dL      n: >50

Kolesterol HDL 43 mg/dL     n: <100

  • FAAL GINJAL

Asam urat 10,4 mg/dL            n: 2,4-5,7

  1. Pemeriksaan Radiologi
  • Pemeriksaan Echocardiografi tanggal 01 november 2016

Simpulan :

  • Fllow arteri normal pada upper extremity dextra-sinistra
  • Tidak ditemukan CVI pada upper extremity dextra
  • Tidak didapatkan CVI pada upper extremity dextra
  • Aliran darah vena superficial kanan setinggi vena cepgalica terganggu

Saran : pemberian anticoagulant intravena

 

 

 

Pare, 01 November 2016

Pengumpul Data

 

 

Kelompok 8

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan sesak nafas

 

Do : Klien berkeringat dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Bernafas mengguanakan otot dada, akral dingin

Bibir pucat ( + )

Dahak ( – )

Ronchi ( + )

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan diastole

Bendungan vena sistemik

Hepatomegali

Mendesak diafragma

Sesak nafas

Gangguan pola nafas

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan pada kaki keduanya bengkak

 

Do : Edema ekstremitas bawah ( + )

Asites abdomen

Intake

NS 0,9 % 20 tpm 500 cc / 24 jam

Air putih 1000 cc / 24 jam

Output

Urine 800 – 900 cc / 24 jam

Albumin :

NA         :

BB

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Forward failure

Renal flow

RAA

Aldosteron

ADH

Retensi Na H20

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan batuk dan pilek

 

Do :   TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Batuk ( + )

Ronchi ( + )

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Back failure

CVED naik

Tekanan vena pulmonal

Tekanan kapiler paru

Edema paru

Ronchi

Reflek batuk manurun

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 

 

 

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan lemas dan aktivitas dibantu

 

Do :   Pasien tampak lemah

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Aktivitas ADL dibantu

Dispnea setelah aktivitas

Penyakit jantung

Gagal jantung (kanan/kiri)

Forward failure

Suplai darah ke jaringan

Metabolisme aneroh

Asidosis matabolik

ATP

fatigue (kelemahan)

Intoleransi aktivitas

 

 

 

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 

  1. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
  2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Na H2O retensi
  3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk menurun
  4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue (kelemahan)

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan sesak nafas

 

Do : Klien berkeringat dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Bernafas mengguanakan otot dada, akral dingin

Bibir pucat ( + )

Dahak ( – )

Ronchi ( + )

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapkan gangguan pola nafas teratasi Kriteria hasil :

Hasil RR normal

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

1. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan ekspansi dada

2. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas

3. Auskultasi bunyi nafas

4. Pantau tanda-tanda vital

5. Kolaborasi pemberian oksigen dan px GDA

1.     Mengetahui pergerakan dada simetris atau tidak

2.     Penggunaa otot bantu nafas mengidentifikasi bahwa suplai O2 tidak adekuat

3.     Bunyi tambahan menunjukkan

4.     Pasien membutuhkan O2 untuk dilakukan tindakan segera

5.     GDA untuk mengetahui konsentrasi O2 dalam darah

 

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Na H2O retensi

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan pada kaki dan perut   bengkak

Do : Edema ekstremitas bawah (+)Asites abdomenIntake NS 0,9 % 20 tpm 500 cc / 24 jam

Air putih 1000 cc / 24 jam

Output

Urine 800 – 900 cc / 24 jam

BB

Urine 300 cc

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 X 24 jam diharapkan Kelebihan volume cairan dapat teratasi Kriteria hasil :

Tekanan darah dalam batas normal

Edema ( – )

BB ideal

Turgor kulit baik

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresi terjadi

2. Pantau / hitungkeseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

3. Berikan posisi fowler (duduk) atau tirah baring selama fase akut

4. Kolaborasi pemberian obat diuretic seperti furosemid

1.   Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal

2.   Untuk mengetahui keseimbangan cairan

3.   Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis

4.   Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsopsi natrium / klorida pada tubulus ginjal

 

 

 

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Umum Khusus
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk menurun, penumpukan sekret

Ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan batuk dan pilek, dan sesak nafas

Do : bernafas menggunakan otot bantu dada

Klien tampak sianosis

Akral dingin

TTV :

TD : 80 / 60 mmhg

N   : 93 x / menit

RR : 26 x / menit

S   : 36 °C

Batuk ( + )

Ronchi (+)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapkan masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi Kriteria hasil :

TTV dalam batas normal, terutama TD dan RR

Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Sianosis ( – )

1.   Auskultasi bunyi nafas, misal : ronchi / wheezing

2.   Pantau frekuensi pernafasan

3.   Berikan posisi semi fowler atau fowler

4.   Dorong / bantu latihan nafas abdomen

5.   Berkolaborasi pemberian obat

1.  Mengetahui keadaan lebih lanjut dan obstruksi jalan nafas

2.  Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat

3.  Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan grafitasi

4.  Memberikan pasien beberapa cara mengatasi dan mengontrol dispnea

5.  Mengurangi obstruksi sekret

 

 

 

IMPLEMENTASI

Diagnosa Tanggal / waktu Tindakan Keperawatan Paraf
Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

01 November 2016

Jam 19.00

1.   Observasi TTV dan pemberian oksigen

Hasil : TD: 90/60 mmHg, ekpansi dada (1)

RR : 24 x/menit

N : 73 x/menit

2.   Menganjurkan posisi semi fawler / fawler 30 – 90°

Hasil : pasien berposisi semi fawler dan pasien tampak lebih nyaman.

3.   Berkolaborasi pemberian obat.

Hasil : ramipril 5 gr per oral, Simuastasin 2 mg per oral

 

1.   Observasi urine output

Hasil : terpasang kateter dengan urine 300cc berwarna kuning gelap.

2.   Memberikan dan observasi tranfusi PRC 400cc gol.darah O

3.   Menganjurkan posisi kaki ditinggikan.

Hasil : pasien tampak nyaman

4.   Berkolaborasi pemberian obat.

Hasil : pemberian obat furosemide melalui IV 20mg jam 23.00

5.   Observasi k/u

Hasil : asites abdomen

 

 

Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

02 November 2016

Jam 09.00

 

 

Jam 05.00

 

 

 

Jam 17.00

 

 

 

 

Jam 17.00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jam 19.00

1.   Observasi keadaan umum pasien

Hasil : pasien sesak berkurang, sianosis ( -), batuk (+), expansi dada berkurang

2.   Memberikan posisi semifawler 45°

Hasil : pasien tampak nyaman

3.   Mengukur TTV dan pemberian O2 nasal

Hasil : TD : 100/70 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 25 x/menit

Bekolaborasi dengan dokter pemberian obat

Hasil : furosemid 20mg IV jam 16.00 digantikan furosemide 0,5 ml/jam menggunakan syrimpump 40mg.

1.      Observasi intake output

Hasil : klien minum air putih 1 botol aqua ± 1.000ml, urine bag 600cc urine berwarna kuning.

2.      Berkolaborasi pemberian obat furosemide (anti dioritik)

Hasil : 0,5 ml/ jam syrimpump

3.      Menganjurkan kaki ditinggikan

Hasil : bertujujuan untuk mengurangi edema, edema berkurang, edema (+)

4.      Memberikan obat per oral

Hasil : simvatin 2mg, Ramipril 5gr

 

 

Dx 1 & 3

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

03 november 2016

Jam 16.00

 

 

Jam 16.30

 

 

 

Jam

1.      Observasi TTV : TD : 100/70 mmHg, S : 36,7°C, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit

Pasien mengatakan sesak (-) berkurang

2.      Berkolaborasi pemberian obat

Hasil : simuastin 2mg, ramipril 5gr.

3.      Memberikan posisi semifawler

Hasil : pasien tampak nyaman, ekspansi dada (-)

1.      Berkolaborasi pemberian obat

Hasil : terpasang syrimpump furosemide 0,5 ml/jam 40mg

2.      Observasi intake output

3.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema ekstermitas bawah, intake ±700cc/jam, output urine±100/24jam

4.      Berkolaborasi pemberian obatfurosemide 20mg

Berkolaborasi dengan ahli gizi

5.      Hasil : diet makanaan.

 

 

Dx 1 dan 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

04 November 2016

Jam 09.00

1.      Obervasi ttv dan frekuensi nafas

Hasil : sesak (+),batuk (+),

TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit

2.      Memberikan posisi semifawler 45°

Hasil : mengurangi penumpukan sekret, batuk (+)

3.      Bekolaborasi pemberian obat per oral Hasil : CPG 75gr

 

1.      Observasi intake output

Hasil : intake ±700cc, urine ±500cc jam 10.30

2.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema (+), asietas (-)

3.      Berkolaborasi pemberian obat (anti diuretik)

Hasil : 0,5 ml/ jam furosemide syrimpump

4.      Berkolaborasi dengan ahli gizi

Hasil : diet makanan dan minuman teh

 

 

Dx 1 dan 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dx 2

05 november 2016

Jam 08.00

1.   Obervasi ttv

Hasil : TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7°C

2.   Meobservasi keadaan umum pasien

Hasil : sesak berkurang, batuk (+),

3.   Memberikan tranfusi PRC 250cc

Hasil : PRC 250cc

4.      Bekolaborasi pemberian obat per oral

Hasil : CPG 75gr

 

1.      Observasi keadaan umum pasien

Hasil : edema ekstermitas bawah, intake ± 700cc/24jam, output urine ±100/ 24jam

2.      Berkolaborasi pemberian obat furosemide 20mg

3.      Berkolaborasi dengan ahli gizi

Hasil : diet makanan

 

 

 

EVALUASI

Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
1 november 2016

Jam 21.00

Diagnosa 1 dan 3

S : pasien mengatakan sesak, lemas

O: keadaan umum pasien sesak menggunakan atot dada, hasil kanul O2 3L/menit

Td : 80/60 mmHg, N : 93x/menit, S : 36°C, RR : 26 x/menit

Bibir pucat (+), sianosis (+), ronchi (+)

A : masalah gangguan pola nafas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

No : 1, 2, 3, 4, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan perut dan kaki bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asites abdomen (+), BB↑, produksi urine ±800cc/24jam, distensi vena jugularis (+)

A : masalah kelebihan cairan belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 3, 4

2 November 2016

13.45

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesak berkurang

O: keadaan umum pasien, memakai nasal kanul O2 2L/menit

Td : 100/90 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,5°C

Sianosis (-), ronchi (+), batuk (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 2, 3, 5

 

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan kakinya bengkak dan perutnya sudah sedikit tidak bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asites abdomen (+) berkurang,BB↑, produksi urine ±900cc/24jam, distensi vena jugularis (+)

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

3 November 2016 Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesaknya berkurang tetapi batuk

O: keadaan umum pasien, memakai nasal kanul O2 2L/menit

Td : 100/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Ronchi (+), dahak(+), ekspansi dada(-)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 2, 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak pada kaki berkurang

O : ekstermitas bawah bengkak berkurang, asite abdomen (-), produksi urine ±900cc/24jam

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

4 November 2016

 

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sesak sudah tidak, tetapi batuk

O: Td : 100/70 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Ronchi (+), dahak (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian dan ketidak efektifan bersiha jalan nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

No : 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak berkurang dan perutnya sudah tidak bengkak

O : ekstermitas bawah bengkak (+), asite abdomen (-), produksi urine ±1000cc/24jam

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

05 November 2016

 

Diagnose 1 & 3

S : pasien mengatakan sudah tidak sesak, batuk berkurang

O: Td : 100/70 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,5°C

Sesak (-)Ronchi (+), batuk (+), ekspansi dada (+)

A : masalah gangguan pola nafas teratasi dan ketidak efektifan bersiha jalan nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dx 3

No : 2, 3, 5

 

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan bengkak berkurang pada kaki

O : edema kaki (+) berkurang, asites abdomen (-), produksi urine ±1000cc/24jam BB↓

A : masalah kelebihan cairan teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

No : 1, 2, 4

 

phatway klik disini

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Advertisements

One thought on “ASUHAN KEPERAWATAN DECOMPENSASI CORDIS

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s